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药神难当

财大易晟

商学院

来源 l AI财经社(ID:aicjnews)

作者 l 陈广晶

编辑 l 严冬雪

经授权转载

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一年有12个月,在其中的10个半月里,洪侠需要成为自己的神。

“贝伐单抗,虽然现在开药不难了,但是医保限制一年不能超过8支。”洪侠告诉AI财经社,她的丈夫罹患癌症4年,如今每21天要用4支贝伐单抗,医保覆盖的只够用一个半月。

在现行规定下,超出医保报销范围的抗癌药,需要病人全额支付相应费用。在洪侠所在的居住地,医保覆盖内的癌症靶向药贝伐单抗300元一支,自费价格则是1998元一支。

这意味着,每年长达10个半月的时间里,洪侠要自己设法解决每月过万的药费。在她的家乡,直到2018年,城乡居民人均可支配年收入才刚突破2万元大关。

此时,距离《我不是药神》上映已有一年,距国家将新一批17种抗癌药纳入医保也已过去10个月。

电影的结尾里,接男主出狱的警察对他说,“正版药进医保了,没人吃通用电气股票代码查询印度药了。”男主哦了一声,“那挺好。”在现实里,洪侠这样癌患家庭的处境远没有到“挺好”的地步。

在这10个月期间,患者们遭遇了意料之外的状况——抗癌药进了医保后,医院却反而买不到药了。有关部门闻讯,各地解决方案相继出炉。

如果说癌症的治疗代价是一个天坑,政府、医院、保险公司、互联网医疗企业、患者家庭自身……各方都在设法填坑,没有任一单方能够独自封神。

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01抗癌药困局难破

2018年底,国内知名肿瘤病友交流平台、有草根抗癌大本营之称的“与癌共舞”论坛曾发起一项调查,在504个有效问卷中,54.9%的癌症患者表示买不到医保抗癌药。

这是令人始料未及的结果。事实上,吃不起抗癌药这件事,国家政策层面的努力从几年前就开始了。2016年、2017年,原国家卫计委和人社部先后组织过两次国家谈判,共39个特殊药品降价,并纳入医保,其中包括18个抗癌药。

2018年5月1日,进口抗癌药实行零关税。同年10月,国家医保局组织第三次谈判,医保目录中的抗癌药又添17个,总量达到35个。

与此同时,各地陆续传出一些医保抗癌药断货的消息,其中,乳腺癌治疗用药赫赛汀还曾全国缺货。当时,相关企业给出的解释是:进医保以后,药品需求量提高,工厂产能不足需要升级。此后,赫赛汀恢复了供应。

然而,对于更多的断货抗癌药而言,背后的政策影响也不可忽视。

2017年10月,我国开启医院药品零差价政策,也就是医院药品只能严格按照进货价出售。而抗癌药储存要求又很高,加上人工成本,医院药房如果采购抗癌药,基本是赔本赚吆喝。

另一方面,按照此前的政策要求,每100元医疗费用中,药费不能超过30元,否则从科室到医生都要被扣奖金。也就是说,如果医院大量采购抗癌药,以抗癌药的高价,很容易就会让全院用药超过限额。

夹缝之中,一些医院采取的措施是:每月少量进货一次抗癌药,患者前来开药,赶上刚进货了,就能买到,赶不上,就等下一次。

距离那次调查大半年过去了,最近,“与癌共舞”论坛做了回访,在部分省市,医院买不到抗癌药的状况正在缓解。

来自安徽、广西、福建、河南、湖北、上海等地的一些患者家属表示,已经可以在药店买到医保药,还有部分城市能直接在医院开到药了,渡过了政策适应期,事情在趋好。与此同时,由于各省市经济状况不一、医保政策存在差异,“洪侠们”的新问题也在呈现——抗癌药进医保后,患者压力仍然很大。

以广东佛山为例,恶性肿瘤门诊医保限额8万元,一位当地患者反馈,包括用药和检查,基本5个月之后,就完全自费了。

与癌共舞论坛总法律顾问、北京云通律师事务所韩晓晨律师告诉AI财经社,部分地区医保规定必须住院开药才能报销,或必须通过基因检测等手段之后才能报销等,虽然是临床防止滥用的手段,但也在无形中加重了患者负担。

药店,作为购药的另一个重要途径,由于医保不予报销、报销标准不统一等问题普遍存在,也很难发挥作用。

“这边的药店已经可以买到了,但是价格比别处贵。”一位安徽患者家属表示,在当地药店,他家的用药经医保报销后,仍需自付8000多元。

他指的是奥希替尼(商品名:泰瑞沙),这种治疗肺癌的三代靶向药于去年在中国上市,上市价格5.1万元/30片,为一个月的用量。2018年经国家谈判,泰瑞沙降价到1.53万元,并纳入医保目录。在报销比例较高的省份,该药的自付金额只需5000多元/30片,但在另一些地方,这个价格是8000多元,还有的城市药店不能用医保报销这款肺癌明星药。

更残酷的事实是,尽管有多重政策扶持,很多家庭仍无力承担。“现在我家在用国外的仿制药了。”赵姗无奈地对AI财经社表示。4年前,赵姗的母亲查出肺癌,每天需要服用两种靶向药、一种止痛药以及大量其他慢性病用药,还要定期做检查监测用药情况和病情进展。

赵珊的母亲是退休教师,有养老金和医疗保障,但每个月近万元的药费还是让这个三四线城市的普通工薪家庭不堪重负。那些通过非正规途径从孟加拉、印度等国购进的药品,其疗效和安全性都没有保障,“用这种仿制药,我也觉得很忐忑,但是没办法。”赵姗说。

官方数据显示,2018年,中国基本医保基金总支出1.7822万亿元,约占到卫生总费用5.7998万亿的30%,是我国卫生费用的最大支付方。随着覆盖人群和保障水平的逐年提高,医保基金压力也在升级。

在此背景下,引入新的支付方,已成为呼之欲出的最佳选择。多年来,商业健康险一路过关斩将,只是,在癌症面前,它同样面临难以突破的困境。

02商业健康险尚难自保

为抗癌药买单的“特药险”已在萌芽。

今年7月初,某人寿保险公司推出了一种针对28-55周岁人群,覆盖20种靶向药的保险产品,已销售出了310万份,以最高赔付100万元计算,其背后是约3亿元的资金池。

在该保险覆盖的20种抗癌药中,13种为医保外品种,7种为医保覆盖品种。对于医保目录内品种,这种保险产品可以实现个人自付部分100%报销;医保目录外品种可以实现60%报销。

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数据来源:某人寿保险公司

可以看到,上述靶向药覆盖了肺癌、肝癌、乳腺癌等多个发病率较高的病种,甚至连最近炙手可热的免疫制剂PD-1(帕博丽珠单抗、纳武利尤单抗)也包括在内。对这些癌症患者而言,如果能够获得承诺的报销,无疑是救命的。

遗憾的是,上述保险并非常规产品,而是该公司为了庆祝成立90周年推出的公益产品,从最初设计上就限定只卖3天,限售300万份。最终,这款保费仅29.9元/年的保险迅速售罄,还不慎超售了10万份。

“公益”二字,意味着非常规,这种看起来很美的保险模式,实际上不可持续、不可复制,注定只能由少数人获益,且随时可能终止。

对此,中国社科院公共政策研究中心特约研究员贺滨认为,这类限时销售的险种,不排除是作为销售手段使用的。作为一种商业行为,投保最终能否获得保障,要看不同产品的差异化格局,保障高的险种,保费也不会低。

今年年初,国家癌症中心公布相关数据,中国肺癌发病率57.26/10万人。理论上,在该公益产品的310万投保人中,仅肺癌发病患者就可能会达到1775人,背后就是最高约17.75亿元的赔付金额。对比仅9269万元的总保费,该保险公司面临着巨大亏空的风险。

不过,该产品保险期限仅为一年。一位该公司员工告诉AI财经社,该保险可以无条件续保,但如果真的出现亏空,保险公司也将根据保监会保护条款,随时叫停相应产品,以“修正风险”。

如果特药险难自保,那其他的呢?

中国保险行业协会发布的《2018中国商业健康保险发展指数报告》显示,认为应该购买商业健康保险的人群比例已经接近50%。目前,中国常见的健康险业务包括特药险、医疗险、重疾险。据银保监会数据,2018年,中国健康险业务保费收入首次突破5000亿,达到5448.13亿元,同比增长24.12%。其中,约90%来自重疾险,特药险和医疗险占比较小。

相比刚起步、覆盖品种较少的特药险,重疾险最为大众熟知。但是,即使购买多次赔付的重疾险,国内主流重疾险累计最高赔付一般也只有50万元。而一旦罹患癌症,每年服用正版药的费用就在几十万元,因此,重疾险无法对癌症患者提供持续保障。而且,重疾险本身的保费不菲,如果全家投保,是一笔不小的花费,往往很难负担。

至于医疗险,理论上,它作为以报销形式赔付的保险,可以提供持续保障。现实是,医疗险保费较低,而且在公立医院处于垄断地位的现状下,保险公司很难规范医院行为,因此不愿推广医疗险。这些造成了医疗险长期不温不火的现状:保费较低、险种很少,也不是销售人员推销重点。最终,癌症等慢性病的门诊用药往往不在医疗险覆盖范围内,因此,面对癌症,医疗险也无能为力。

而前段时间在网络红极一时的“百万医疗险”,是互联网公司与保险公司合作推出的新型医疗险,每年交百元保费,就可获得百万赔付。这种医疗险看似美丽,实际上,由于保险条款复杂,专业性较强,普通消费者很难理解,容易忽视诸如续保、需要履行告知义务等重要内容,最终也很难得到预期中的保障。

从实际的保障水平看,2017年,商业健康险赔付支出1295亿元,占当年卫生总费用——5.16万亿元的2.5%,与医保对卫生总费用30%的贡献相比,相差还很远。

03有药就有盼头

尽管外界借力不足,癌症患者和家属并没有放弃对生命的渴求。

早在2018年,17个最新抗癌药进医保之初,关于昂贵的抗癌药进医保合情不合理的争论就甚嚣尘上。而在讨论的另一面,癌症患者和家属从未停止过与病魔的搏斗和抗争,强大的求生欲使他们前所未有的强大。

有人久病成医。贝伐单抗是抑制肿瘤血管生成制剂,将其联合靶向药治疗肺癌,是毫无医学背景的洪侠在大量阅读后的“发明”。在此之前,她的丈夫对奥希替尼耐药,化疗失败,医生已经没有更好的方案了,但洪侠还是“坚持搏一下”。

没想到“发明”真的起效了。3个多月后,丈夫的胸水从75mm吸收到了56mm,医生也感到惊讶。

同样创造过“奇迹”的还有张毅。与洪侠不同,张毅是临床医生,无论是家庭收入还是学习能力都更有优势。2016年,张毅的父亲被查出癌症,此后,张毅很快通过查看论坛交流帖、文献等,确定了治疗方向。

咬牙服用8个月售价1.8万元的“正版”抗癌药厄洛替尼之后,父亲耐药了。张毅又了解到奥希替尼,当时,这个药在国内还没有上市,张毅只能买仿制药。

一开始效果很好,但仅两三个月之后,又耐药了。紧接着,张毅选择了联合治疗方案——双管齐下,一边吃其它仿制药,一边吃抑制血管生成的制剂。

父亲接受“联合治疗”的一年半时间,张毅和家人度过了一段相对平静的生活,“用正版药基本没有不良反应,后来用仿制药,我父亲买菜、接送孩子上学也都没有问题。”

只是,作为医生,张毅比其他人更清楚,除了头疼、腹泻、皮疹等小毛病,容易出现耐药,生存期缩短,才是来自孟加拉、印度等地仿制药的致命缺陷。

最终,就连联合用药也耐药了,张毅父亲只能接受放化疗,在生命里最后的半年,已经完全没有生活质量可言。直到现在,张毅还十分懊恼:“当时如果奥希替尼在中国上市了,全价5.1万元一个月,我们也狠狠心给他用正版药,是不是效果会更好,也许他还能活得更久。”

只是,以张毅在当地还算殷实的家庭年收入,如果按照原价吃奥希替尼,也仅能供老父亲吃5个月。

父亲生病后,张毅给全家都买了商业健康险。尽管如此,他仍然把更多希望寄托在基本医保。身为医生的他认为,对于大多数家庭而言,商保还是太贵,而且通过调整结构,医保也完全可以腾出更多的空间给抗癌药。“如果医保基金可以有效利用,完全可以负担得起更多癌症患者使用靶向药需求的。”张毅认为,都说医保基金压力大,实际上,每年还有很多没有治疗效果的药在消耗医保,医院、药店的骗保行为也在侵蚀医保基金。

也像母亲一样选择教师职业的赵姗则认为,相关政策的更快出台也是患者福音。赵姗的母亲前期使用吉非替尼的时候,没赶上进医保的“红利”,等到进医保的时候,她已经耐药了。

相比张毅和赵姗,洪侠的处境更“微妙”。“联合治疗”刚见成效,他们正在用的进口药就被医保限用数量了。更让她揪心的是,丈夫不愿意再拖累全家,坚决要停药。

但洪侠不打算放弃,“无论如何,这半年药不会停。”洪侠告诉AI财经社,全家都在支持她,80岁老父亲每月有3500元退休金,加上四个姐弟都在凑钱,无论如何一定要把这半年熬过去——明年,国内就要招三代(奥希替尼)耐药的临床试验了,只要坚持到那时候让丈夫进试验,就又有了新希望。

以后,如果用免疫疗法,费用还会更高,但洪侠打算卖房子也要治下去。她一直坚信,“有药就有盼头”。

04吃不起怎么办?预防

抗癌药的天价背后,是高昂的成本,素有10年研发、花费10亿美元的说法。如今,不断涌现的新药,特别是靶向药,已逐渐将癌症从“绝症”拉入慢性病的行列。

药企要发展,患者要生存,都在情理之中,二者之间的矛盾却不是任何一种医疗保障形式能够彻底调和的。

今年6月,国家医保局相关负责人在国新办吹风会上透露,在落实17种国家医保谈判抗癌药的执行工作中,今年第一季度,基本医保基金累计报销人次已达到了20.94万人次,报销金额达到10.58亿元。据此粗略推算,医保全年对17种抗癌药的支出将超过40亿元。

但在另一方面,据国家癌症中心最新统计数据,2015年,中国新发恶性肿瘤就有约392.9万人,每年医疗花费超过2200亿元。

40亿元医保报销和2200亿元花费之间,是巨大的缺口。

这意味着,即便调整基本医保结构,降低骗保与浪费比例,再加上商保赔付作补充,癌症治疗的花费,很大程度还是得患者自己买单。

“不能泛泛讨论要不要买宝马,还要看口袋里有多少钱。”对此,贺滨比喻到。

一个残酷的事实是,在资金池规模有限的情况下,无论医保或商保,无论发达国家或欠发达国家,都无法在治疗、用药方面,给予癌症患者、特别是低收入癌症患者强有力的支撑——只能降低困难,不能彻底解决问题。

同时,仿制药虽然可以满足一时的用药需求,但其副作用也使很多人过早失去了生命。可以大幅降低药价的国产仿制药,即使审评审批速度再快,也要在专利过期后才能获批上市,这中间的时间差,也是生命无法承受之痛。

因此,面对这一世界难题,越来越多的国家把解决问题的希望转向健康干预,避免更多患者陷入没钱治病的困境。很多国际知名的保险公司,如联合健康等,已经不再只卖传统保险,而是组建HMO(健康管理组织),着力打造健康维护体。目标也由支持患病人群,转向为健康人群提供健康管理。

在中国,卫生事业由疾病治疗向健康管理的转变的大趋势下,互联网医院的健康管理功能开始受到保险公司的青睐。一家老牌保险公司与微医合作推出了一种健康险,针对单病种,比如女性乳腺癌。这种单病险作为一种附加险,在主险已经赔付之后,还可再赔付200万用于买乳腺癌的药品。

在这种保险产品里,除了后期赔付,还包括乳腺癌筛查等健康管理项目,也就是说,重在预防,最终降低医疗费用支出。

微医医保产品总监宋健告诉AI财经社,这一项目实际上是医疗机构、医疗科技公司、保险公司三家合力,以求减少医疗资源的浪费。未来,他们计划开展儿童白血病、慢性肝病等多个管理式医疗保险产品。

在预防筛查方面已经走在前面的日本,曾用了30年时间,才从癌症大国发展成长寿之国。基于对抗癌症10年综合战略和《癌症控制基本法》,日本在癌症预防和早发现、从业人员的培养和医疗机构的扶持,癌症研究和临床试验方面做出了诸多努力,控烟、癌症预防教育一路向下走进了小学。而把最好的医生放在体检中心,也大大提高了癌症的早期检出率和治愈率。

好消息是,情况已经在不断变好。7月1日,国家卫健委对20种临床用量大、疗效却不确切的药品发起重点监控。一旦相关品种用量过大,且没有合理理由,医疗机构和医生都面临处罚。

这正契合国家医保局局长胡静林在今年两会期间的表态:打击定点医院、药店骗保将是医保部门的重点工作。医保基金将不再是“唐僧肉”,有望更多用在刀刃上。

无独有偶,今年3月,国家医保局发布了医保目录动态调整的方案。根据这一方案,包括癌症等重大疾病治疗用药在内的多种药品,将获国家医保新药品目录优先考虑。这也意味着,医保基金向抗癌药倾斜的力度将继续加大。

(注:应受访者要求,除韩晓晨、宋健外,其余人物均为化名)

END

本文经授权转自AI财经社(ID:aicjnews)

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一触即发!宏观形势正在发生变化!

2019上半年快结束了,即将迎来下半年。金融危机"十年魔咒"来袭?

1997年,亚洲金融风暴2008年,全球金融危机。

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